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    偏頭痛非藥物防治中國專家共識

    作者:學協會[1]?
    單位:

    一、前言

    ??偏頭痛是最常見的致殘性原發性頭痛,臨床表現為反復發作的中重度頭痛,多發生于偏側頭部,常為搏動性,可伴惡心、嘔吐、畏光和畏聲等自主神經功能紊亂癥狀。偏頭痛有很多亞型,其診斷和分型應遵循 2018 年國際頭痛協會發表的國際頭痛疾患分類第三版(International Classification of Headache Disorders-3,ICHD-3),可參閱其中文翻譯版。偏頭痛多起病于兒童期、青春期和成年早期。15%-30%患者頭痛發作前出現先兆。中國偏頭痛年患病率為9.3%,女性與男性之比約為2∶1。2017年全球疾病負擔研究顯示,按傷殘損失健康生命年(years lived with disability,YLDs)計算,頭痛疾患是中國第8位致殘性疾病;偏頭痛所致YLDs占頭痛疾患所致YLDs的82.5%,其疾病負擔在40-44歲達高峰。

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    ??盡管有多種藥物可用于偏頭痛急性期治療和間歇期預防治療,但是,許多需要藥物預防治療的偏頭痛患者并未服用預防藥物,導致急性鎮痛藥的濫用和頭痛的慢性化。此外,相當多患者對藥物反應無效,或符合藥物的禁忌證,或無法耐受藥物的不良反應,或是藥物治療依從性差。能夠推薦給兒童和妊娠期女性使用的藥物也極其有限。當偏頭痛發作頻率、嚴重程度和持續時間明顯影響患者的社會功能和生活質量,并且難以通過藥物療法有效緩解,或是無法耐受藥物不良反應,或是有藥物禁忌證,或是有急性期鎮痛藥物濫用傾向時,應考慮非藥物防治方法。

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    ??隨著臨床醫生對偏頭痛認識的不斷深入和非藥物防治經驗的積累,以針灸為主的非藥物治療策略在偏頭痛的防治中發揮了較好的成效。我國相繼于2012年、2017年、2020年分別在 CAMJ、JAMA Internal Medicine、BMJ等國際權威期刊發表針灸防治偏頭痛的中國臨床研究結果,并于2014年頒布了《循證針灸臨床實踐指南:偏頭痛》。但是,針灸以外的非藥物治療策略還沒有引起足夠的重視。

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    ??鑒于此,為提高我國偏頭痛臨床診治水平,規范我國廣大醫生對偏頭痛的非藥物防治方法,經相關領域專家討論,共同起草和議定了本專家共識。采用國際通用的 Delphi 程序進行本次共識的修訂。經商議,針對無/有先兆偏頭痛的急性發作期和間歇期,確定推薦四大類偏頭痛的非藥物防治方法:(1)調整生活方式;(2)針灸療法;(3)神經調節技術;(4)行為療法。茲將全文闡述如下。


    二、偏頭痛癥狀及分期


    ??1.急性期癥狀

    ??根據偏頭痛國際診斷與分型,不同亞型偏頭痛在急性期可表現為不同臨床癥狀。1)無先兆偏頭痛:是最常見的偏頭痛類型,發作期典型特征是單側搏動性頭痛,中度或重度頭痛,伴惡心、嘔吐、出汗、畏光、畏聲等癥狀,因理化因素加重,睡眠和休息可以緩解。2)先兆偏頭痛:在頭痛前有先兆癥狀,視覺先兆最為常見,多為暗點、閃光和黑蒙,部分有短暫的單眼盲或雙眼的一側視野偏盲。其他可有思睡、煩躁和偏側肢體感覺或運動障礙。先兆癥狀持續 10-20分鐘,在頭痛即將出現之前發展到高峰,消失后隨即出現搏動性疼痛(多為一側性,也可為雙側或交替性)。頭痛的部位可以是眶上、眶后或額顳部,偶爾出現在頂部或枕部。性質多為鈍痛,可以有搏動感,程度逐漸增強,達到最高峰后持續數小時或1-2天。頭痛時常伴有面色蒼白、惡心、畏光、出汗,重者伴有嘔吐。

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    ??2.間歇期癥狀

    ??偏頭痛在發作后可自行緩解,進入間歇期,表現為頭痛在發作一定時間后緩解,大多數偏頭痛患者在間歇期無癥狀,但也有少數患者仍伴隨一些后遺癥狀,如疲勞、倦怠、易怒、不安、食欲差、注意力不集中、頭皮觸痛、欣快、抑郁或其他不適,后遺癥狀持續數小時至數天后緩解。


    三、治療原則


    ??1.急性期治療原則

    ??終止頭痛發作、緩解伴隨癥狀、并兼顧精神癥狀和軀體癥狀。首先要消除危險因素,讓患者放松和休息,然后針對頭痛和伴隨癥狀進行緊急鎮痛和對癥治療,可采用針灸、神經調節技術和行為療法。

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    ??2.間歇期治療原則

    ??疾病管理、調理體質、預防頭痛復發、并兼顧精神癥狀。應鼓勵患者記錄偏頭痛日記,觀察各種誘發因素與偏頭痛發作之間的關系,調整生活方式,給予行為療法,減少偏頭痛發作頻率。基于中醫“治未病”原則,針對患者中醫體質,間歇期給予針灸療法也有助于控制偏頭痛發作。


    四、非藥物治療


    ??1.調整生活方式

    ??(1)急性期應消除誘因,放松和休息。間歇期應管理誘因,改變生活方式,避免偏頭痛復發。


    ??(2)偏頭痛的誘發因素:睡眠不規律或睡眠不足、饑餓或飽食、壓力過大、過度咖啡因攝入、缺乏鍛煉、天氣變化和飲食等。飲食中常見的誘因有:酒、巧克力、含酪胺的食物(成熟奶酪、腌制品、熏制品、發酵食品等)、含咖啡因的飲食(咖啡、茶等)、味精(谷氨酸單鈉)、糖精(天門冬酰苯丙氨酸甲酯)、含亞硝酸鹽和硝酸鹽的食物(腌制品、熏制品、泡菜、發色劑、防腐劑等)、柑橘類水果等。理化誘因包括:噪音、強光刺激、較大溫差、特殊氣味

    (尤其是汽油、酒精、油漆等刺激性氣味)。女性患者在經期容易發作頭痛,還應避免經期勞累和壓力。


    ??(3)具體方法:大多數患者難以自我有效地調整生活方式,需要醫生的指導。系統的生活方式指導包括以下四個步驟:第一步,讓患者學習和掌握哪些不良生活方式會影響偏頭痛的發生和轉歸。第二步,讓患者充分了解自己的生活方式,分析其生活方式在哪些地方需要改變。第三步,記錄偏頭痛日記能有效幫助患者評估自己的生活方式對偏頭痛發作的影響,篩查導致自身偏頭痛發作的特定誘發因素。詳細的偏頭痛日記需要記錄數月。第四步,指導患者改變既往生活方式,并記錄偏頭痛日記,觀察調整生活方式后對偏頭痛發作頻率的影響。詳細的日記記錄需要幾個月來確定哪些觸發因素對患者很重要,患者要充分了解自己的個體化誘因,盡量消除和避免誘因。進行規律的有氧耐力運動。

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    ??2.針灸療法

    ??在偏頭痛急性期,以辯經論治為主,兼顧辨證論治,采用強刺激穴位誘導得氣效應,以達到通經活絡、行氣止痛的目的,迅速獲得鎮痛效果。急性期針灸方法包括毫針刺法、電針、火針、放血等具有較強刺激的操作方式。在恢復期,以辨證論治為主,兼顧辯經論治,以達到緩則治其本的目的,多采用毫針刺法、溫針灸、耳穴壓丸等操作方式。

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    ??2.1偏頭痛急性發作期

    ??毫針刺法:毫針刺法是急性期應用最為廣泛的針灸方法,穴位選擇基于辯經論治,兼顧辨證論治。①推薦主穴:阿是穴、百會、絲竹空、率谷、太陽、風池。根據經絡辨證,隨證配穴(表1)。此外,根據辨證配穴,肝陽上亢型加太沖、俠溪穴;痰濁上擾型加豐隆、陰陵泉穴;肝氣郁結型加太沖、血海穴;氣血虧虛型加足三里、三陰交穴。②推薦療程及操作方法:主穴、辨經配穴采用平補平瀉法,辨證配穴根據證型的不同選擇相應的補瀉方法。針刺得氣后,留針30分鐘,每10-15分鐘行針1次,誘導得氣。每日治療1次,連續治療5-10次;頭痛發作頻繁者可1日治療2次。③若患者頭痛劇烈,可配合電針療法,增強鎮痛療效,在針刺得氣后,選擇主穴中的1-2組穴位連接電針,選擇2/100Hz疏密波,刺激強度以患者耐受為度。



    ??推薦其他療法:①艾灸療法:主要適用于寒濕型偏頭痛。推薦穴位:阿是穴、太陽、率谷、風池、外關、百會、大椎,雙側足三里、三陰交。對上述穴位施以雀啄或回旋灸,每穴灸3-5分鐘,灸至皮膚紅暈潮熱,或有溫熱傳導感為度。②頭針療法:推薦部位:頂中線、顳前線、顳后線。采用1.5寸毫針平刺,尖部達帽狀腱膜下,得氣后行平補平瀉法,每次留針30分鐘。③刺血療法:主要適用于痰濁型或痰瘀型偏頭痛。推薦穴位:阿是穴、百會、太陽、風池、耳尖。穴位消毒后用三棱針點刺,每穴放血8-10滴(約0.5-1毫升),然后用消毒干棉球加壓止血。或用刺絡拔罐法 選取患側太陽及周邊血管充盈的靜脈處,常規消毒后用三棱針快速點刺,出血后用火罐進行吸拔,出血量以2-3毫升為宜。④火針療法:主要適用于瘀血型、肝陽上亢型偏頭痛,選取阿是穴、率谷、風池穴。常規消毒后,選用0.5毫米×35毫米的細火針燒紅后迅速點刺穴位,頭部阿是穴、率谷穴平刺進針0.3-0.5厘米,風池穴直刺進行0.1-0.2 厘米,隨即迅速出針,用碘伏棉球按壓片刻,囑患者24小時內火針針孔不沾水。⑤耳針療法:推薦耳穴:神門、皮質下、交感、腦點、敏感點。局部常規消毒后進針約1-3毫米,深度以穿入軟骨但不透過對側皮膚為度,中等量刺激,留針30分鐘。

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    ??2.2偏頭痛間歇期

    ??毫針刺法:①推薦主穴:百會、風池、率谷、太陽、外關、陽陵泉。辯經論治同急性發作期(表1)。根據辨證,肝陽上亢型加列缺、太溪、行間穴;痰濁型加列缺、豐隆、內關穴;瘀血型加膈俞、血海、三陰交穴;氣血不足型,加足三里、氣海、三陰交穴。②推薦療程及操作方法:操作方法同急性發作期,隔日治療 1次,每周3次,10次為1療程,每隔1個療程休息5-10天,共治療4個療程。③若患者頭痛劇烈,可配合電針刺激,增強鎮痛療效。針刺得氣后,于風池、率谷、太陽處各接一組電針,頻率為2/100Hz,以患者耐受為度,留針30分鐘。

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    ??推薦其他療法:①溫針灸: 主要適用于寒凝血瘀型偏頭痛。推薦穴位:丘墟、三陰交、關元、氣海、足三里、合谷。針刺得氣后,于針柄處捻裹2厘米長艾條,點燃加灸,每穴每次2壯。推薦隔日治療1次,10次為1療程,每隔1個療程休息2天,共治療4個療程。②耳穴壓丸: 推薦耳穴:腦、顳、神門、交感、皮質下。局部消毒后,將王不留行籽貼壓在其穴區,以食、拇指進行按壓,手法由輕到重,直至局部出現發熱、酸、脹、痛等感覺,自行按壓3-5次/天,每穴按壓3-5分鐘,兩耳交替進行。推薦療程:每周1次,4周為1療程,共治療1-2個療程。

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    ??3.神經調節技術

    ??神經調節技術在治療幾種原發性頭痛方面變得越來越重要。雖然最初只針對難治性病例,但現在越來越多地在早期治療階段和非難治性情況下加以考慮。這種轉變的主要原因之一是,與大多數藥物治療方法相比,大多數神經調節技術的耐受性更好。大多數證據都是基于開放性研究。在對照研究中使用的假刺激裝置仍然存在問題,因為它們既不能產生刺激過程中感知到的感覺異常,也不能誘導一定程度的刺激。侵入性技術需要手術干預,所有潛在的并發癥均有可能出現。總之,這些技術拓展了現有的治療方法,但在考慮應用這些治療之前,需要徹底評估患者的適應證。

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    ??3.1無創迷走神經刺激(noninvasive vagus nerve stimulation,nVNS)

    ??nVNS(Gamma Core?)已被開發用于偏頭痛的急性和預防性治療。FDA 于2018年批準將 Gamma Core?用于治療急性偏頭痛。此外,經皮刺激迷走神經耳支(t-VNS)已被應用于慢性偏頭痛的治療。盡管進行了大量臨床試驗,但相當多的研究結果存在矛盾。其中兩項隨機對照研究提供了臨床依據。

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    ??偏頭痛的急性治療,PRESTO研究提供了I類證據,表明對于發作性偏頭痛患者,30分鐘和60分鐘頭痛完全無發作率有明顯差異,nVNS顯著增加了刺激后2小時出現輕度疼痛或無疼痛的可能性,但是對于2小時頭痛完全無發作率并無差異。偏頭痛的預防治療,Silberstein教授的EVENT研究結果提供的II類證據,研究包括兩個月的隨機試驗期和六個月的開放式試驗期,雖然隨機試驗期的結果在療效上和假手術組之間沒有顯著差異,但15例患者完成開放試驗期,治療8個月后的頭痛天數較基線顯著減少。一項薈萃分析顯示,來自6個臨床試驗的983例患者,nVNS在30分鐘和60分鐘內達到無痛狀態、頭痛發作時急救藥物的使用減少、以及急性發作達到50%的無頭痛治療狀態均有顯著差異,但在減少頭痛天數方面無顯著性差異。nVNS治療的副作用包括頸部抽搐、聲音變化和刺激部位發紅,但患者普遍耐受性良好。

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    ??3.2經皮眶上神經刺激

    ??經皮眶上神經刺激是通過Cefaly設備進行治療。其對于偏頭痛急性期的療效,目前只有開放性試驗的研究結果。在一項開放性試驗中,30例患者被納入意向治療分析,1小時治療后,平均疼痛強度降低了 57.1%(P<0.001),2小時則降低了52.8%(P<0.001)。在2個小時的觀察階段內,沒有患者服用急救藥物。對于偏頭痛的預防治療,PREMICE研究證明經皮眶上神經刺激治療是有效和安全的預防偏頭痛的治療方法。中國一項隨機對照試驗發現,Cefaly設備聯合氟桂利嗪預防偏頭痛的療效優于單用Cefaly設備或單用氟桂利嗪,單用Cefaly設備與單用氟桂利嗪療效相當。

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    ??FDA已經批準使用Cefaly設備預防18歲以上患者的發作性偏頭痛,這是第一個在美國被批準用于預防偏頭痛的設備。Cefaly設備顯著減少了急性鎮痛藥物的使用,但對偏頭痛發作的嚴重程度并沒有明顯的降低。在患者滿意度調查中,Cefaly設備最常見的不良反應是電刺激引起的局部不適。部分患者報告前額皮膚刺激,嗜睡,疲勞,失眠,刺激后頭痛。

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    ??3.3經皮枕神經刺激(transcutaneous occipital nerve stimulation,tONS)

    ??中國有隨機對照研究發現,2Hz、100Hz和2/100Hz三種頻率的tONS對無先兆偏頭痛患者均有顯著預防療效。使用HANS-200A穴位神經刺激儀,電極置于后枕部,覆蓋雙側枕神經,每日1次,每次30分鐘,連續治療4周,三種頻率tONS組的50%反應率和頭痛強度降低幅度均顯著優于假刺激組。

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    ??3.4單脈沖經顱磁刺激(single pulse transcranial magnetic stimulation,sTMS)

    ??對于偏頭痛的急性治療,Lipton教授的臨床研究顯示,接受TMS刺激的先兆性偏頭痛患者在2小時內無疼痛的比例(39%)明顯高于假手術組(22%)。ESPOUSE 研究證實:sTMS可以預防偏頭痛,且耐受性較好。

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    ??3.5重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)

    ??高頻rTMS(10Hz)刺激初級運動皮質可有效預防偏頭痛。

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    ??3.6枕大神經阻滯

    ??枕大神經阻滯可以快速緩解頭痛,是非藥物治療的選擇之一,而且價格相對低廉,容易操作。目前僅有4項隨機對照研究,其中有一項是觀察枕大神經阻滯對慢性偏頭痛的長期治療效果。盡管許多頭痛專家和患者已經提供了枕大神經阻滯治療慢性偏頭痛的實質性臨床療效的證據,但由于缺乏足夠的隨機安慰劑對照研究以及研究之間的不一致性,使得臨床醫生不愿更多地對這些患者使用枕大神經阻滯。因此,對于慢性偏頭痛患者和頻發偏頭痛患者(每月大于4次),至少經過一次預防或過渡治療,對藥物耐受性不佳,可選擇枕大神經阻滯。

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    ??4.行為療法

    ??任何有嚴重偏頭痛相關殘疾的患者都應該鼓勵他們考慮某種形式的行為療法。

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    ??4.1放松訓練(relaxation training,RT)

    ??放松訓練最早由Jacobson提出,通過放松肌肉的整體緊張度,減少交感神經的緊張度(如心率減慢、血壓降低、調節呼吸等),以達到生理上的放松和精神平靜。RT可減少皮質對壓力反應的影響,教導個人維持或調節自身對生理功能的控制,提高自我控制或自我效能感。

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    ??選擇安靜的場所,排空大小便,舒適地躺著或坐著。將注意力集中于自己身體的感受,摒棄雜念,進行自然有節律的緩慢的腹式深呼吸。可以采用漸進性肌肉放松訓練(progressive muscle relaxation training,PMRT)。PMRT首先讓參與者依次緊張和放松各種肌肉,通過體驗緊張的感覺來學會找到放松的感覺。在臨床實踐中,自生訓練(autogenic training)和引導性想象(guided imagery)在訓練期間穿插以增強效果。

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    ??4.2認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)

    ??CBT旨在通過糾正與頭痛相關的認知偏差,改變不良應對行為,消除負面情緒,提高患者對頭痛的自我管理能力,從而減少頭痛的發作,減輕疼痛程度,提高生活質量。

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    ??CBT治療師向患者介紹偏頭痛相關的心身醫學知識、應激源和觸發因素在偏頭痛發作中的作用;了解患者的心理狀態和不良應對的行為方式;介紹認知理論中的概念;通過CBT技術幫助患者識別矯正負面核心信念,學會監控錯誤的自動思維,重建新的合理的思維方式;鼓勵患者主動尋求社會支持,增強患者應對壓力的能力有助于減少各種應激源和觸發因素的影響。治療師教患者學會放松技巧,建立規律的作息,平衡工作與生活。讓患者學會應對偏頭痛發作帶來的恐懼等負面情緒,正確使用急性期鎮痛藥物,避免藥物濫用。

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    ??4.3生物反饋

    ??生物反饋是基于行為學的一種自我調節療法,患者通過對生理過程的學習和生理信息反饋,獲得對各種身體反應的有意識控制,從而改善身體健康狀況,減少疼痛和壓力,是偏頭痛最常見的一種行為管理方法,用于偏頭痛的預防治療。最常見的針對偏頭痛的生物反饋療法是監測患者應對壓力時周圍皮膚溫度的反饋、血容量-脈搏反饋和肌電反饋等,以獲得信息幫助降低交感神經的興奮性,使機體得到完全的放松。特殊情況下可監測其他更具體的生理信息,包括顳淺動脈的血容量脈沖、彩色多普勒血流和腦電圖波動等。偏頭痛患者在進行生物反饋治療時可通過學習控制血管的收縮性、大腦皮質的興奮性及調整血流動力學指標來改善或應對頭部疼痛。

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    ??在生物反饋治療中,表面傳感器檢測到生理信息(心電圖、皮膚溫度、肌電圖、顳動脈的血容量脈沖、腦電圖、心率變異性等),然后被轉換為模擬信號,以易于理解的形式(聽覺為音調,視覺為線或柱狀圖、字符等)實時反饋給患者。治療過程中,需由接受過生物反饋專業培訓的保健人員與患者密切配合,幫助患者理解和學習。關于生物反饋治療偏頭痛的薈萃分析顯示,生物反饋能顯著降低偏頭痛的發作頻率,頭痛持續時間和頭痛強度。


    五、小結

    ??偏頭痛造成嚴重的健康和經濟負擔。大約38%的發作性偏頭痛患者可以從預防性治療中獲益,但只有不到13%的患者服用預防性藥物。非藥物療法如:針灸療法、放松訓練、熱生物反饋結合放松訓練、肌電反饋和認知行為療法也有很好的證據支持它們在偏頭痛預防中的應用。臨床上,醫生在推薦偏頭痛治療方法時,不能僅依賴藥物治療,應綜合考慮患者疾病嚴重程度、疾病分期、患者治療意愿、患者對藥物治療的療效、有無藥物禁忌癥、是否處于妊娠期、是否適合非藥物治療策略等,提供個體化的治療策略。


    指南/共識制定專家委員會成員(按姓氏筆畫順序排列)

    于生元(中國人民解放軍總醫院神經內科)

    萬?琪(江蘇省人民醫院神經內科)

    王?偉(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

    朱?兵(中國中醫科學院針灸研究所)

    李?瑛(成都中醫藥大學針灸推拿學院)

    楊?駿(安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

    周冀英(重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科)

    趙?凌(成都中醫藥大學針灸推拿學院)

    趙吉平(北京中醫藥大學東直門醫院)

    趙?宏(深圳市羅湖區中醫院)

    徐?斌(南京中醫藥大學針藥結合教育部重點實驗室)


    來源:神經損傷與功能重建? 2021年1月第16卷第1期


    ????2021/3/3 16:53:22???? 訪問數:32
    ????轉載請注明:內容轉載自365醫學網

    本文來源:http://www.snowsharks.net.cn/info/279030.html

    標簽組:[藥品] [偏頭痛

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